UE 3.1 Raisonnement et Démarche Clinique

Objectifs de l'UE

• Maîtriser la démarche clinique infirmière
• Poser des diagnostics infirmiers fondés sur l'évaluation clinique
• Planifier des soins adaptés aux besoins du patient
• Rédiger des transmissions ciblées conformes

Points clés

Les 14 besoins de Virginia Henderson

1. Respirer
2. Boire et manger
3. Éliminer
4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture
5. Dormir et se reposer
6. Se vêtir et se dévêtir
7. Maintenir sa température corporelle
8. Être propre, soigner ses téguments
9. Éviter les dangers
10. Communiquer
11. Agir selon ses croyances et ses valeurs
12. S'occuper en vue de se réaliser
13. Se récréer
14. Apprendre

La démarche clinique infirmière (5 étapes)

1. Recueil de données :

• Données subjectives : ce que dit le patient ("j'ai mal")
• Données objectives : ce que l'IDE observe/mesure (FC, EVA, aspect cutané...)
• Sources : patient, famille, dossier, équipe soignante

2. Analyse et interprétation :

• Identifier les besoins perturbés (Henderson)
• Distinguer problèmes réels et potentiels
• Hiérarchiser les priorités

3. Diagnostic infirmier (NANDA) :

• Formulation PES : Problème + "lié à" (Étiologie) + "se manifestant par" (Signes)
• Ex : "Douleur aiguë liée à l'intervention chirurgicale se manifestant par une EVA à 7/10 et une position antalgique"

4. Planification :

• Objectifs SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporel)
• Actions infirmières autonomes + actions sur prescription

5. Évaluation :

• Réévaluation des objectifs à l'échéance fixée
• Réajustement du plan de soins si nécessaire

Diagnostics infirmiers fréquents (NANDA)

• Douleur aiguë / Douleur chronique
• Anxiété / Peur
• Risque de chute
• Déficit en autosoins (hygiène, alimentation, élimination)
• Risque d'infection
• Perturbation de l'image corporelle
• Inadaptation à un changement dans l'état de santé
• Altération de la communication verbale

Transmissions ciblées (DAR)

Structure :

• Cible : le problème prioritaire à traiter (ex : Douleur, Dyspnée, Anxiété, Chute)
• D (Données) : "Patient se plaint de douleurs abdominales EVA 6/10, position antalgique"
• A (Actions) : "Paracétamol 1g IV sur prescription. Installation en position antalgique. Écoute active."
• R (Résultats) : "EVA à 2/10 à H+1. Patient soulagé et détendu."

Macrocible d'entrée : bilan global à l'admission (recueil de données, besoins perturbés, plan de soins initial)
Macrocible de sortie : bilan à la sortie, transmissions infirmier/patient/équipe

Dossier de soins infirmiers

Contenu : recueil de données, plan de soins, transmissions ciblées, feuilles de surveillance, bilan de sortie

Valeur légale : document médico-légal, soumis au secret professionnel. Peut être demandé en cas de litige.

Règle : "ce qui n'est pas écrit n'existe pas"

Questions fréquentes